宣城市基本醫(yī)療保險按病種付費實施方案 （征求意見稿）
來源：未知作者：admin發(fā)表時間：2017-10-17 11:06瀏覽次數(shù)：4802
各縣、市、區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、物價局，各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》（皖政〔2015〕16號）、《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（皖政〔2015〕16號）、《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一保障待遇工作方案》（皖醫(yī)改辦〔2017〕1號）、省財政廳、省人社廳等四部門《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管并做好控費考核評價工作的通知》（財社〔2017〕355號）的有關(guān)要求，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，探索建立基本醫(yī)療保險基金對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的合理補償機制，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，加快推進以按病種付費的基本醫(yī)療保險支付方式改革，結(jié)合我市實際制定本方案。
第一條 實施范圍：全市三級、二級、一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
第二條 病種范圍及定額費用的核定（見附表1）。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險基金收支情況自行制定當?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)個別病種定額費用，并報市人力資源和社會保障局備案。
第三條 醫(yī)保基金實行定額支付。實行定額支付的病種費用納入對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付范圍。結(jié)算病例實際發(fā)生基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超出病種定額標準的，超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔；低于病種定額標準的，按定額標準支付。
第四條 對于沒有走完臨床路徑且其實際住院費用少于該病種定額費用的1/2的病例，按普通住院結(jié)算。
第五條 對當次住院醫(yī)療費用超過定額2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超過定額2倍以上部分的費用，醫(yī)?；鹂砂?0%追補給醫(yī)療機構(gòu)，但追補的“特殊病例”須控制在該醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)收治的按病種付費病例總數(shù)的5%以內(nèi)。
第六條 患者辦理入院手續(xù)時先按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定預(yù)交部分住院費用，出院時根據(jù)實際住院費用按規(guī)定的支付比例進行即時結(jié)算，多退少補。
第七條 職工基本醫(yī)療保險個人自付比例為:在職參保人員在三級醫(yī)院個人自付20%，二級醫(yī)院個人自付15%，一級醫(yī)院個人自付10%，退休人員分別少自付2%。其中，慢性腎衰血液透析個人少自付5%。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人自付比例為:在三級醫(yī)院個人自付40%，二級醫(yī)院個人自付30%，一級醫(yī)院個人自付20%。其中，慢性腎衰血液透析個人少自付5%。
第九條 患者在一次住院過程中同時實施并完成三個及以下定額付費病種診療的，醫(yī)?；鹬Ц栋凑召M用較高病種的定額標準加上其余病種的50%定額標準給予支付。
第十條 按照即時結(jié)報管理流程，先由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)為患者墊付醫(yī)保補償款，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期審核后支付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
第十一條 按病種住院不設(shè)置起付標準、分段比例個人自付及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄中規(guī)定的個人先自付費用。
第十二條 確?；颊邔Π床》N付費的知情權(quán)。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本院實行按病種結(jié)算的疾病名稱、收費及定額標準等進行公示，并做好宣傳解釋工作。
第十三條 參保人因患按病種付費病種住院治療時，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保治療效果。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要嚴格審查與確認患者參保身份及病種是否符合按病種付費范圍，對不符合按病種付費患者要做好政策解答工作；對經(jīng)過確診符合病種結(jié)算的住院患者，要及時與患者簽訂《基本醫(yī)療保險按病種付費告知書》（附件2）。《基本醫(yī)療保險按病種付費告知書》由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一印制。
第十四條 對在診療過程中出現(xiàn)的特殊情況，確需退出按病種付費的病例，須由院醫(yī)保辦組織院內(nèi)專家組審核后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，并需及時告知患者，且做好政策解答工作。退出按病種付費的病例須控制在該醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)收治的按病種付費病例總數(shù)的8%以內(nèi)。
第十五條 凡是發(fā)生下列情況之一，醫(yī)?；鹑~拒付醫(yī)療機構(gòu)墊付的報銷款。情節(jié)嚴重的，取消協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格。
1.協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)因?qū)嵭邪床》N收費而推諉患者；
2.以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種付費的患者不執(zhí)行按病種付費結(jié)算政策；
3.無故縮短患者住院時間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者利益；
4.串換診斷或分解住院、分解醫(yī)藥費用等方式，套取和騙取醫(yī)保基金，損害病人利益；
5.將定額范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、院外檢查等方式轉(zhuǎn)嫁給患者，增加患者負擔；
6.拒收、推諉重癥病人或?qū)⒅匕Y患者分解出院、提前出院，損害病人利益或增加醫(yī)?；鹬С?。
第十六條 同一患者在15天內(nèi)，以同一診斷再次住院，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定，屬未執(zhí)行完臨床路徑，未達到臨床治愈標準而出院者，其再次住院的費用由首次接診住 院的醫(yī)院全部承擔。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)本年度內(nèi)符合按病種付費的患者全年外轉(zhuǎn)病人不得超過年度內(nèi)收治的按病種付費病例總數(shù)的15%，超出病例的按病種定額費用全額扣除。
第十八條 本方案自2018年1月1日起實施，由市人力資源和社會保障局負責解釋。
附件1：基本醫(yī)療保險按病種付費定額標準一覽表
附件2：基本醫(yī)療保險按病種付費告知書
宣城市人力資源和社會保障局 宣城市財政局
宣城市衛(wèi)生和計劃生育委員會 宣城市物價局
2017年9月20日
