關于轉發(fā)《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》的通知
來源：出入院管理科作者：出入院管理科發(fā)表時間：2021-03-11 14:16瀏覽次數(shù)：5110
安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病
管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特?。┕芾?，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險政策有關規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于安徽省職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。
第三條 堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應基本醫(yī)療保險基金運行實際，結合臨床醫(yī)藥技術發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種納入、認定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務等制度體系，實現(xiàn)科學、規(guī)范、精細化管理。
第四條 省級醫(yī)療保障行政部門負責建立健全門診慢特病管理制度，加強全省門診慢特病管理和監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，細化制定本地區(qū)門診慢特病管理政策并組織實施。
第五條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責指導全省門診慢特病經(jīng)辦服務與管理工作，并做好省直職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責病種認定、待遇支付、費用結算和協(xié)議管理等工作。
第二章 病種管理
第六條 省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），按照國家醫(yī)保標準化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，各統(tǒng)籌地區(qū)已有但未納入《病種目錄》的病種可繼續(xù)執(zhí)行。
第七條 納入《病種目錄》的疾病應綜合考慮下列條件：
（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且《基本醫(yī)療保險藥品目錄》有相應的治療藥品；
（二）本省發(fā)病率高，需要長期門診治療；
（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；
（四）其他需要考慮的情形。
第八條 省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)學、醫(yī)保管理等專家的評估意見，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀_定納入或調(diào)出的病種。
第九條 省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)申請、全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)?；鹗罩闆r和中長期支撐能力等因素，對門診慢特病病種實行動態(tài)管理，適時增加或調(diào)出病種。
第三章 病種認定
第十條 省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀因素，制定《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》）。
第十一條 參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交門診慢特病認定申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構應按照相關規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認定，并將審核結果及時告知申請人。
第十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)組織認定時，原則上應抽取具有高級職稱的醫(yī)學專家組建專家組，依據(jù)《認定標準》實施認定并出具認定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認。
第十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構應充分運用信息化手段，逐步通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門診慢特病申請、認定。將參保人員在定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。
第四章 支付范圍
第十四條 省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，制定《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），并實行動態(tài)調(diào)整?！队盟幠夸洝穬?nèi)的醫(yī)藥費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第十五條 以下藥品不納入《用藥目錄》：
（一）未納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；
（二）與門診慢特病病種門診治療無關的藥品；
（三）明確不得在門診使用的藥品；
（四）輔助類或滋補類的藥品；
（五）其他不適宜門診使用的藥品等。
第十六條 有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出《用藥目錄》：
（一）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)出的藥品；
（二）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
（三）國家及省規(guī)定的其它情形。
第十七條 《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責《用藥目錄》編碼的對照、發(fā)布。
第十八條 門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。省級醫(yī)療保障行政部門適時組織制定門診慢特病診療項目和醫(yī)用耗材目錄。
第五章 保障待遇
第十九條 經(jīng)認定符合條件的參保人員，自申請認定通過起享受門診慢特病保障待遇。
第二十條 參保人員在確認的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的慢特病門診醫(yī)藥費用，一個年度內(nèi)比照一次住院處理的規(guī)定進行結算。
第二十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)應結合當?shù)貙嶋H及基金承受能力，分病種合理設置門診慢特病醫(yī)?；鹌鸶毒€、報銷比例和年度支付限額，并報省級醫(yī)療保障行政部門備案。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
第二十二條 參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線，按增加病種支付限額的一定比例增加支付額度。
第二十三條 參保人員門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。
第二十四條 對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，醫(yī)保可實行按長期處方結算。
第二十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)可探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費用統(tǒng)籌保障、護理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導實現(xiàn)分級診療。
第二十六條 建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結算。暫未開通異地門診慢特病直接結算的地區(qū)，應提高退休異地安置人員、長期駐外人員等參保群體手工報銷結算的便捷性。
第六章 服務管理
第二十七條 經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構確認，門診慢特病參保人員應選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構進行門診治療。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)創(chuàng)新服務機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務。有條件的可探索開展處方外配醫(yī)保結算服務。
第二十八條 參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫(yī)藥機構的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請并辦理變更手續(xù)。
第二十九條 參保人員應遵守門診慢特病管理相關規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：
（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)保基金的；
（二）經(jīng)查實不符合門診慢特病病種認定條件的；
（三）其他應取消門診慢特病資格的情形。
第三十條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)藥機構要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。
第三十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)要加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內(nèi)控制度建設，完善病種認定、待遇支付、費用結算、申訴處理等政策，加強對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務管理體系，確保業(yè)務經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質高效。
第七章 附則
第三十二條 本辦法由省級醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2021年1月1日起施行。
