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基本信息
患者女性，65歲。因“突發(fā)頭暈頭痛1日，加重伴嘔吐2小時(shí)”入院?；颊呒覍俅龌颊?日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛不適，未予重視；2小時(shí)前患者頭暈頭痛加劇并伴有惡心嘔吐，撥打120送至我院急診。急查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA提示：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。急診擬“1、右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血；2、高血壓3級(jí)”收住入院。
既往病史：高血壓病史十余年，無(wú)規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平，血壓控制不詳，入室血壓188/92mmHg。
入院查體：神志嗜睡，精神萎靡，GCS評(píng)分：13分（E3V4M6），Hunt-Hess評(píng)分：3級(jí)。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，直接、間接對(duì)光反射遲鈍，頸亢，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，病理征陰性，腦膜刺激征陽(yáng)性。
術(shù)前影像
急診頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。
急診頭顱CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤。
腦血管造影
入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，急診全麻下行腦血管造影術(shù)。證實(shí)為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈起始段與動(dòng)脈瘤關(guān)系密切，大小約7.3mm*6.4mm，瘤頸寬4.3mm，為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤。雙側(cè)原始大腦后動(dòng)脈。
治療策略
該動(dòng)脈瘤為破裂動(dòng)脈瘤，破裂口位于動(dòng)脈瘤頂端，再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)極大，建議患者急診手術(shù)治療，提供開(kāi)顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)介入兩種治療方案供家屬選擇。家屬選擇介入治療方案，首選單純彈簧圈栓塞，可以明顯減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤是最佳選擇。
此患者雙側(cè)胚胎大腦后動(dòng)脈，由于后交通動(dòng)脈起到重要的代償作用，栓塞過(guò)程中不能對(duì)后交通有影響。而動(dòng)脈瘤從后交通上發(fā)出，介入栓塞過(guò)程中彈簧圈可能會(huì)突出動(dòng)脈瘤掉入后交通動(dòng)脈中造成缺血風(fēng)險(xiǎn)。
如果使用支架輔助治療，支架的擺放位置極為困難；
如果單純的放在頸內(nèi)動(dòng)脈中，支架無(wú)法有效的覆蓋瘤頸口；
如果從后交通動(dòng)脈釋放至頸內(nèi)動(dòng)脈，血管成角十分大，任何支架都無(wú)法有效打開(kāi)；
如果從對(duì)側(cè)入路經(jīng)前交通翻山釋放支架，手術(shù)難度較大同時(shí)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大。
多方面考慮決定單純彈簧圈栓塞治療。
因手術(shù)難度大，所以彈簧圈的選擇尤為重要。此病例中彈簧圈的性能需要更能順應(yīng)動(dòng)脈瘤的形態(tài)，堵住動(dòng)脈瘤頂端的破裂口。其次需要填塞體積和填塞密度大的彈簧圈，可以做到致密栓塞降低復(fù)發(fā)率，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)填塞體積更大的彈簧圈可以減少治療費(fèi)用。最后需要在瘤頸口使用更精細(xì)的收尾彈簧圈進(jìn)行收尾填塞，這樣可以減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊降低復(fù)發(fā)率。綜合考慮決定使用強(qiáng)生Galaxy水解脫彈簧圈和G3 Mini精細(xì)收尾彈簧圈。在治療同時(shí)術(shù)中備選支架導(dǎo)管輔助及替羅非班行術(shù)中緊急抗血小板治療。
術(shù)中擬用器械
6F 股動(dòng)脈鞘
0.014" Synchro 2微導(dǎo)絲
0.017" Echelon-10微導(dǎo)管
Prowler Select Plus 支架微導(dǎo)管
6F 導(dǎo)引導(dǎo)管
Galaxy系列彈簧圈
Galaxy G3 Mini 精細(xì)收尾彈簧圈
手術(shù)過(guò)程
1、建立通路：6F 導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段垂直段。
2、選擇工作角度：根據(jù)3D重建選擇工作角度，充分展開(kāi)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈，并兼顧遠(yuǎn)端血管。
3、輸送支架微導(dǎo)管：微導(dǎo)絲導(dǎo)引Prowler Select Plus支架微導(dǎo)管送入大腦中動(dòng)脈備用。
4、彈簧圈微導(dǎo)管超選：根據(jù)3D影像，塑形彈簧圈微導(dǎo)管，路圖指導(dǎo)下，Synchro 2微導(dǎo)絲引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)。
5、填塞動(dòng)脈瘤：首枚圈選擇6mm*20cm Galaxy 3D彈簧圈穩(wěn)定成籃，彈簧圈于動(dòng)脈瘤內(nèi)分布均勻，微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定，后交通動(dòng)脈瘤顯影良好。繼續(xù)填入5mm*10cm 、4mm*12cm 、3mm*6cm Galaxy彈簧圈，收尾圈選擇一枚1mm*1cm Galaxy G3 Mini彈簧圈，術(shù)中造影判斷動(dòng)脈瘤栓塞滿意，右側(cè)后交通動(dòng)脈始終保留完好。
6、回收支架微導(dǎo)管及彈簧圈微導(dǎo)管：經(jīng)造影證實(shí)動(dòng)脈瘤大部栓塞，瘤體不顯影，確認(rèn)彈簧圈解脫后，撤出栓塞微導(dǎo)管，回收Prowler Select Plus微導(dǎo)管，工作位及正側(cè)位造影后結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后造影：動(dòng)脈瘤不顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈顯影良好。術(shù)畢，血管封堵器封堵股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，患者帶管送ICU病房進(jìn)一步治療。術(shù)后觀察患者雙下肢末梢血運(yùn)，行解痙、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液對(duì)癥治療。
術(shù)后6天頭顱CT復(fù)查影像：
該病人術(shù)后給予間斷腰椎穿刺7次，至血性腦脊液顏色淡黃，持續(xù)行解痙、擴(kuò)容、預(yù)防癲癇等治療，術(shù)后10日患者頭痛及頸項(xiàng)部酸痛基本緩解，下床行走無(wú)不適。術(shù)后14日辦理出院，囑出院后繼續(xù)口服降血壓、抗癲癇及解痙藥物，一個(gè)月后門(mén)診復(fù)診，三月后腦血管造影復(fù)查。
手術(shù)體會(huì)
動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期進(jìn)行血管內(nèi)治療對(duì)于患者預(yù)后是有益的，栓塞術(shù)后可早期行抗血管痙攣治療。介入術(shù)后早期行腰椎穿刺術(shù)或腰椎穿刺置管，早期釋放蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行腦脊液置換有助于減輕血管痙攣，改善腦循環(huán)。
水解脫彈簧圈解脫方式穩(wěn)定、可靠、不踢管，隨機(jī)轉(zhuǎn)點(diǎn)和順應(yīng)性貼合瘤壁，可達(dá)到更好的填塞效果。精細(xì)收尾圈柔順性好，推送性能優(yōu)越，適合破裂動(dòng)脈瘤的栓塞，其中1mm*1cm微型圈更適合收尾使用。
對(duì)于本例原始大腦后動(dòng)脈患者，后交通及大腦后屬于必須保留的血管，而相對(duì)寬頸的破裂動(dòng)脈瘤如果選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇M(jìn)行裸栓治療對(duì)患者是極其有益的，大大降低術(shù)后抗血小板治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)以及長(zhǎng)期的缺血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可以選擇雙微導(dǎo)管技術(shù)以及微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲血管保護(hù)技術(shù)。
劉俊
外科學(xué)碩士，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科副主任，皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)院高級(jí)卒中中心醫(yī)療主任。
安徽省科技廳評(píng)審專(zhuān)家，安徽省國(guó)資委評(píng)標(biāo)評(píng)審專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家，安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，安徽省老年醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。
第三屆安徽省神經(jīng)外科優(yōu)秀青年醫(yī)師稱(chēng)號(hào)獲得者，入選院登峰計(jì)劃第一層次骨干人才，獲得院科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（獨(dú)立）。發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇(單篇最高影響因子17分），擁有實(shí)用新型發(fā)明專(zhuān)利2項(xiàng)。主持安徽省衛(wèi)健委重點(diǎn)科研項(xiàng)目1項(xiàng)，主持皖南醫(yī)學(xué)院校級(jí)重點(diǎn)科研項(xiàng)目1項(xiàng)，參與省級(jí)科研項(xiàng)目1項(xiàng)。研究方向：腦血管病及腦膠質(zhì)瘤的臨床和基礎(chǔ)研究。
專(zhuān)業(yè)擅長(zhǎng)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的血管內(nèi)介入和顯微外科治療，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及顱神經(jīng)疾病的診治。
陳偉
皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，神經(jīng)外科，主治醫(yī)師。
2017皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生畢業(yè)。
擅長(zhǎng)：顱腦損傷、高血壓腦出血及腦血管病的診斷和顯微、微創(chuàng)手術(shù)治療。
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