安徽省省級(jí)醫(yī)院2018年度新增按病種付費(fèi)實(shí)施方案
來(lái)源：出入院管理科作者：出入院管理科發(fā)表時(shí)間：2018-07-31 09:44瀏覽次數(shù)：9841
根據(jù)安徽省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)2018年綜合醫(yī)改重點(diǎn)工作及任務(wù)清單的通知》(皖政辦秘〔2018〕111號(hào)) “繼續(xù)推進(jìn)二級(jí)及以上公立醫(yī)院按病種付費(fèi)，擴(kuò)大病種范圍，提高執(zhí)行率，其中：新農(nóng)合達(dá)到150個(gè)病種50%執(zhí)行率”的要求，經(jīng)研究決定，2018年度在省級(jí)醫(yī)院新增65組病種開(kāi)展新農(nóng)合按病種付費(fèi)，特制定本實(shí)施方案?！ ?br />
一、新增按病種付費(fèi)病種新農(nóng)合基金支付辦法
（一）我省參合住院患者，主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時(shí)符合本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)范圍的，執(zhí)行按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)范圍含患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出?！ ?br />
（二）出現(xiàn)以下情況之一，不執(zhí)行按病種付費(fèi)?！ ?br />
1、主要疾病診斷、主要治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)范圍，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，按患者參合地新農(nóng)合補(bǔ)償方案補(bǔ)償?！ ?br />
2、主要費(fèi)用已由其他項(xiàng)目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，剩余費(fèi)用按患者參合地新農(nóng)合補(bǔ)償方案補(bǔ)償?！ ?br />
3、因新診療技術(shù)開(kāi)展等特殊情況，導(dǎo)致次均費(fèi)用較定額標(biāo)準(zhǔn)大幅提高的，省級(jí)醫(yī)院報(bào)經(jīng)省新農(nóng)合專(zhuān)家組認(rèn)定后（須嚴(yán)格控制在各醫(yī)院按病種付費(fèi)病例數(shù)1%以?xún)?nèi)），退出按病種付費(fèi)管理，按患者參合地新農(nóng)合補(bǔ)償方案補(bǔ)償。
（三）定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額?！ ?br />
1、參考全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各省級(jí)醫(yī)院2017年度的次均費(fèi)用水平，經(jīng)征求統(tǒng)籌地區(qū)及各省級(jí)醫(yī)院意見(jiàn)后，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：定額標(biāo)準(zhǔn)）?！ ?br />
2、基金付費(fèi)。新農(nóng)合基金支付定額=定額標(biāo)準(zhǔn)*新農(nóng)合支付比例?！ ?br />
3、患者付費(fèi)?；颊咦愿顿M(fèi)用=當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)）*患者自付比例?！ ?br />
（四）其他規(guī)定。
1、對(duì)按病種付費(fèi)特殊病例的規(guī)定。
特殊病例之一：患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的，退出按病種付費(fèi)管理，按普通住院，執(zhí)行患者參合地新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定?！ ?br />
特殊病例之二：患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的，其超過(guò)部分的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例，另外追補(bǔ)給省級(jí)醫(yī)院?！ ?br />
特殊病例之三：患者在一次住院過(guò)程中同時(shí)實(shí)施并完成2個(gè)以上按病種付費(fèi)病種診療的,按照相關(guān)費(fèi)用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付?！ ?br />
特殊病例之四：凡轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者，退出按病種付費(fèi)，按普通住院結(jié)算?！ ?br />
2、省級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)，不受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品目錄與診療目錄限制。新農(nóng)合基金支付定額，計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線(xiàn)計(jì)算基數(shù)?！ ?br />
3、本實(shí)施方案包含病種不受住院按病種付費(fèi)次數(shù)限制?！ ?br />
二、住院、報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算流程
（一）住院?；颊邤y帶身份證（或戶(hù)口本、參合證）等到省級(jí)醫(yī)院就診，省級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)審查患者參合身份與實(shí)際年齡，對(duì)符合按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的住院患者，標(biāo)注“省定按病種付費(fèi)”類(lèi)別?；颊唔毎床》N定額標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)定的自付比例預(yù)交住院費(fèi)用（當(dāng)實(shí)際住院費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金）?！ ?br />
（二）報(bào)銷(xiāo)。患者出院時(shí)，一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)選擇“省定按病種付費(fèi)”補(bǔ)償類(lèi)型（編碼：2102）和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)?；颊甙串?dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ)。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，統(tǒng)籌地區(qū)按照縣級(jí)醫(yī)院同病種基金支付定額或本方案規(guī)定的省級(jí)醫(yī)院基金支付定額（取兩者中的低者）進(jìn)行補(bǔ)償,由各統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定。
（三）結(jié)算。省級(jí)醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫(xiě)或HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償結(jié)算單”。對(duì)已經(jīng)開(kāi)展網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，按照網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)規(guī)定，與其它住院病例一并結(jié)算；對(duì)未開(kāi)展網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，省級(jí)醫(yī)院農(nóng)合辦提交按病種付費(fèi)患者的 ①安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償結(jié)算單，②出院小結(jié)，③全額費(fèi)用發(fā)票，定期向患者所在地的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付即時(shí)結(jié)報(bào)墊付費(fèi)用。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到省級(jí)醫(yī)院結(jié)算申請(qǐng)資料，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核與撥付?！ ?br />
三、其它要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)須認(rèn)真審核省級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)執(zhí)行情況。對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用等違規(guī)行為及無(wú)故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當(dāng)次住院新農(nóng)合基金實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，不予支付。對(duì)于明顯違反診療規(guī)范，故意延長(zhǎng)ICU病房住院時(shí)間而規(guī)避按病種付費(fèi)的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，不支付違規(guī)省級(jí)醫(yī)院墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用?！ ?br />
（二）各省級(jí)醫(yī)院須嚴(yán)格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理規(guī)定；除患者證件不齊等特殊情況外，對(duì)按病種付費(fèi)患者一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋省級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)政策，負(fù)責(zé)審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補(bǔ)償費(fèi)用，簡(jiǎn)化相關(guān)程序，及時(shí)撥付省級(jí)醫(yī)院的墊付資金?！ ?br />
（四）本實(shí)施方案自2018年8月1日起實(shí)施（以患者出院時(shí)間為準(zhǔn)，2018年8月1日前出院的患者執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案）。本方案由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)解釋?！ ?br />
（五）屬于農(nóng)村建檔立卡貧困人口的患者，按照《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（六）各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照新農(nóng)合支付方式改革工作相關(guān)要求，分級(jí)管理，分級(jí)負(fù)責(zé)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)本地區(qū)新農(nóng)合按病種付費(fèi)，增加按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，擴(kuò)大按病種付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。原則上，市級(jí)按照省級(jí)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的90%左右統(tǒng)一確定市級(jí)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)，縣級(jí)按照市級(jí)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的90%左右統(tǒng)一確定縣級(jí)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合基金支付比例由市、縣分別統(tǒng)一制定?！ ?/span>
