安徽省省級醫(yī)院2018年度新增按病種付費實施方案
來源：出入院管理科作者：出入院管理科發(fā)表時間：2018-07-31 09:44瀏覽次數(shù)：9842
根據(jù)安徽省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)2018年綜合醫(yī)改重點工作及任務清單的通知》(皖政辦秘〔2018〕111號) “繼續(xù)推進二級及以上公立醫(yī)院按病種付費，擴大病種范圍，提高執(zhí)行率，其中：新農(nóng)合達到150個病種50%執(zhí)行率”的要求，經(jīng)研究決定，2018年度在省級醫(yī)院新增65組病種開展新農(nóng)合按病種付費，特制定本實施方案。
一、新增按病種付費病種新農(nóng)合基金支付辦法
（一）我省參合住院患者，主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍的，執(zhí)行按病種付費。按病種付費范圍含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出?！ ?br />
（二）出現(xiàn)以下情況之一，不執(zhí)行按病種付費?！ ?br />
1、主要疾病診斷、主要治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按患者參合地新農(nóng)合補償方案補償?！ ?br />
2、主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按患者參合地新農(nóng)合補償方案補償?！ ?br />
3、因新診療技術(shù)開展等特殊情況，導致次均費用較定額標準大幅提高的，省級醫(yī)院報經(jīng)省新農(nóng)合專家組認定后（須嚴格控制在各醫(yī)院按病種付費病例數(shù)1%以內(nèi)），退出按病種付費管理，按患者參合地新農(nóng)合補償方案補償。
（三）定額標準及新農(nóng)合基金支付定額?！ ?br />
1、參考全省醫(yī)療機構(gòu)以及各省級醫(yī)院2017年度的次均費用水平，經(jīng)征求統(tǒng)籌地區(qū)及各省級醫(yī)院意見后，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱：定額標準）?！ ?br />
2、基金付費。新農(nóng)合基金支付定額=定額標準*新農(nóng)合支付比例?！ ?br />
3、患者付費。患者自付費用=當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）*患者自付比例?！ ?br />
（四）其他規(guī)定?！ ?br />
1、對按病種付費特殊病例的規(guī)定?！ ?br />
特殊病例之一：患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當次住院醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行患者參合地新農(nóng)合補償方案規(guī)定。
特殊病例之二：患者當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例，另外追補給省級醫(yī)院?！ ?br />
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的,按照相關(guān)費用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付?！ ?br />
特殊病例之四：凡轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者，退出按病種付費，按普通住院結(jié)算?！ ?br />
2、省級醫(yī)院按病種付費，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療目錄限制。新農(nóng)合基金支付定額，計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)?！ ?br />
3、本實施方案包含病種不受住院按病種付費次數(shù)限制?！ ?br />
二、住院、報銷與結(jié)算流程
（一）住院?；颊邤y帶身份證（或戶口本、參合證）等到省級醫(yī)院就診，省級醫(yī)院負責審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內(nèi)的住院患者，標注“省定按病種付費”類別?；颊唔毎床》N定額標準以及規(guī)定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金）?！ ?br />
（二）報銷?；颊叱鲈簳r，一律實行即時結(jié)報，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應選擇“省定按病種付費”補償類型（編碼：2102）和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。患者按當次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時結(jié)報的，統(tǒng)籌地區(qū)按照縣級醫(yī)院同病種基金支付定額或本方案規(guī)定的省級醫(yī)院基金支付定額（取兩者中的低者）進行補償,由各統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定?！ ?br />
（三）結(jié)算。省級醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統(tǒng)自動生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單”。對已經(jīng)開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，按照網(wǎng)上即時結(jié)報相關(guān)規(guī)定，與其它住院病例一并結(jié)算；對未開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，省級醫(yī)院農(nóng)合辦提交按病種付費患者的 ①安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單，②出院小結(jié)，③全額費用發(fā)票，定期向患者所在地的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付即時結(jié)報墊付費用。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到省級醫(yī)院結(jié)算申請資料，應在5個工作日內(nèi)完成審核與撥付?！ ?br />
三、其它要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)須認真審核省級醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況。對有串換診斷、分解費用等違規(guī)行為及無故不實行即時結(jié)報的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當次住院新農(nóng)合基金實際補償費用，不予支付。對于明顯違反診療規(guī)范，故意延長ICU病房住院時間而規(guī)避按病種付費的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)核實后，不支付違規(guī)省級醫(yī)院墊付的新農(nóng)合補償費用?！ ?br />
（二）各省級醫(yī)院須嚴格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費管理規(guī)定；除患者證件不齊等特殊情況外，對按病種付費患者一律實行即時結(jié)報?！ ?br />
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋省級醫(yī)院按病種付費政策，負責審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補償費用，簡化相關(guān)程序，及時撥付省級醫(yī)院的墊付資金。
（四）本實施方案自2018年8月1日起實施（以患者出院時間為準，2018年8月1日前出院的患者執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案）。本方案由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負責解釋?！ ?br />
（五）屬于農(nóng)村建檔立卡貧困人口的患者，按照《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則》（皖政辦秘〔2017〕56號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（六）各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要按照新農(nóng)合支付方式改革工作相關(guān)要求，分級管理，分級負責，積極穩(wěn)妥推進本地區(qū)新農(nóng)合按病種付費，增加按病種付費的病種數(shù)量，擴大按病種付費醫(yī)療機構(gòu)范圍。原則上，市級按照省級醫(yī)院定額標準的90%左右統(tǒng)一確定市級醫(yī)院的定額標準，縣級按照市級醫(yī)院定額標準的90%左右統(tǒng)一確定縣級醫(yī)院的定額標準。新農(nóng)合基金支付比例由市、縣分別統(tǒng)一制定。
