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一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
二、病歷書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，一律用藍黑墨水、碳素墨水書寫(指定用其他顏色墨水填寫者除外)，內(nèi)容要客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范，不得隨意涂改。
三、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
四、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
疾病名稱必須按照國際疾病分類ICD-10標準命名填寫，手術(shù)與 操作名稱必須按照國際疾病分類手術(shù)與操作ICD -9 -CM-3中的標準填寫。
五、病歷中各類必備的知情同意書、入院記錄、出院記錄、死亡記錄等醫(yī)療文書，必須由本院經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽署全名。
六、病歷具有嚴肅的法律性，具有重要的法律作用，其修訂其內(nèi)容必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
七、入院記錄應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，一般患者的首次病程錄要求在患者入院后8小時內(nèi)完成。
八、病程記錄是患者住院期間患者病情和診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)生書寫的病程記錄必須由本院的資質(zhì)的醫(yī)師及時簽改。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 對病重患者，至少2天記錄次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 。
內(nèi)科新病人入院后連續(xù)記錄3天病程記錄，外科手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄。
九、對住院時間較長的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須每月對其病情和診療情況進行階段小結(jié)，自入院開始，每個月寫1次階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。
十、對轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)出科室應(yīng)寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。
外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。
十一、出院(包括轉(zhuǎn)院)記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。
十二、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡病例討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成。
十三、病歷書寫-律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
十四、病歷既能客觀反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料;同時也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要依據(jù);病歷是具有法律作用的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險理賠的證據(jù)。所以醫(yī)院必須嚴格保管病歷，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
十五、門(急)診病歷由患者方負責(zé)保管;急診留觀記錄由急救中心負責(zé)保管;住院病歷歸檔前由所在病區(qū)保管(住院期間由護辦室保管，出院后由住院總醫(yī)師或科秘書保管)，歸檔后的病歷由病案管理室統(tǒng)一保管。
十六、出院歸檔前的病歷應(yīng)按歸檔病歷順序排列，所在科室應(yīng)對歸檔前病歷進行全面質(zhì)量檢查和評分。
十七、患者轉(zhuǎn)科時其病歷應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室派專人送至轉(zhuǎn)入科室:住院運行病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定本科室人員負責(zé)攜帶和保管。
十八、病案管理室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的文件要求受理患者本人或其代理人復(fù)印病歷的申請。
十九、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
二十、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)到主管部門(醫(yī)務(wù)科)辦理相關(guān)手續(xù)，病案管理室予以協(xié)助。
二十一、發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下共同封存病歷，封存的病歷可以是復(fù)印件。封存的病歷由主管部門(醫(yī)務(wù)科)負責(zé)保管。
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