對于參與氣道管理的臨床醫(yī)師來講，建立通暢氣道失敗可致嚴(yán)重后果，由呼吸系統(tǒng)不良事件導(dǎo)致的死亡或缺氧性腦損傷是許多傷害性麻醉不良事件之一，困難氣道仍然是日常麻醉工作中極具挑戰(zhàn)性的臨床情況。近日，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的麻醉科團隊成功完成了一例巨大甲狀腺腫切除手術(shù)的麻醉工作。
患者女，83歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊40余年”入院，患者40余年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，因無特殊不適所以一直未予處理，此后腫塊逐漸增大。今年9月診斷為甲亢，口服丙硫氧嘧啶。專科檢查：頸軟，氣管右偏，左側(cè)甲狀腺III度腫大。既往有高血壓病史，口服尼群地平片。完善相關(guān)檢查后擬在全麻下行“左側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+左側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)”。
左側(cè)頸部巨大甲狀腺腫
頸部CT示氣管已經(jīng)嚴(yán)重移位受壓狹窄
在系統(tǒng)的術(shù)前評估后認(rèn)定該手術(shù)麻醉最大的挑戰(zhàn)為困難氣道的管理?；颊哳i部巨大腫塊壓迫導(dǎo)致氣管極度受壓移位，并且嚴(yán)重狹窄，給人工氣道的建立帶來了很大的困難：（1）視屏喉鏡只能窺探喉上結(jié)構(gòu)，無法看見喉下被壓迫氣管的情況，即使導(dǎo)管越過聲門也很難順利向下置入；（2）臨床上常用的快速誘導(dǎo)氣管插管需要在全身麻醉狀態(tài)下進行，而肌松劑使用后患者便無自主呼吸，如果在預(yù)充氧的時間內(nèi)無法成功建立人工氣道，患者的生命將遭受致命打擊，而此時普通的面罩給氧也很難保證能安全過渡；（3）由于腫塊已經(jīng)有長達40年的時間，患者的氣管長時間受壓，使用肌松劑后氣管會進一步塌陷甚至閉塞，可能會陷入連氣管切開都無法拯救生命的絕境。因此，麻醉科團隊在術(shù)前討論中制定了保留自主呼吸的清醒插管來建立人工氣道的方案。
使用超聲評估氣道
使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)行氣管插管
手術(shù)當(dāng)日，患者進入手術(shù)室后建立靜脈通道，予以心電監(jiān)護及普通面罩吸氧，靜脈泵注右美托嘧啶鎮(zhèn)靜，使用超聲技術(shù)評估患者氣道，找到環(huán)甲膜位置后行穿刺術(shù)并注入利多卡因行表面麻醉，然后使用麻醉噴槍在咽喉部噴利多卡因行表面麻醉。待鎮(zhèn)靜和表面麻醉起效后，將纖維支氣管鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔置入達咽喉部，越過聲門后繼續(xù)尋找，在屏幕上可以清楚看見右偏且狹窄的氣門，在鏡頭越過最狹窄的節(jié)段后將已經(jīng)準(zhǔn)備好的內(nèi)徑合適的氣管導(dǎo)管沿著纖支鏡置入氣管內(nèi)，連接呼吸機建立人工氣道。在有效的鎮(zhèn)靜和表面麻醉下，全過程患者無痛苦面容及明顯不適。而后在全身麻醉下外科團隊成功完成手術(shù)，術(shù)后送至重癥監(jiān)護室觀察治療，一周后康復(fù)出院。
困難氣道的管理一直是麻醉醫(yī)師困惑和關(guān)注的重點，隨著處理流程的不斷改進及相關(guān)指南的進一步完善，困難氣道的管理越來越規(guī)范，麻醉醫(yī)師對困難氣道的認(rèn)識也更加深入。我科現(xiàn)已具備應(yīng)對困難氣道的相關(guān)先進設(shè)備，成立了專業(yè)的困難氣道團隊，有著成熟的處理流程及藥物搭配方案，近幾年成功完成了多次復(fù)雜的氣道管理，為患者的生命保駕護航。（麻醉科 王雪飛/文 李江悅/攝 殷駿/審）
